ترمیم دندانهای قدامی با تکنیک کامپوزیت غیر مستقیم

هدف: در این مقاله به گزارشی از یک مورد ترمیم دندان‌های قدامی با استفاده از تکنیک غیرمستقیم با ونیرهای کامپوزیت به منظور ترمیم آناتومی دندان و بازگرداندن زیبایی و عملکرد دندان‌های قدامی پرداخته‌ایم.

مواد و روش ها: درمان دندان‌های قدامی بالا با ترمیم کامپوزیت میکرو هیبریدی غیرمستقیم به یک خانم 40 ساله که روی دندان‌های قدامی بالای خود روکش های سرامیکی قدیمی تغییر رنگ داده و شکسته داشت پیشنهاد شد. شش دندان قدامی بالا آماده‌سازی شده و پس از قالب گیری قوس فک بالا با VPS، ونیرهای کامپوزیت روی دندان‌ها قرار داده شد.

نتایج: تکنیک‌های غیرمستقیم در مقایسه با تکنیک های مستقیم چندین مزیت دارند. افزایش عملکرد ناشی از تکنیک روکش با کامپوزیت‌های غیر مستقیم به دلیل بهبود خواص مواد هنگام خرید کامپوزیت در سال های اخیر است. نتایج بسیار مطلوب بود و رضایت بیمار فراهم شد.
ترمیم با ونیرهای کامپوزیت دوام و زیبایی به همراه دارند و از ساختار و زیبایی دندان محافظت کرده و همانطور که پیشبینی می‌شد عملکرد دندان را به حالت طبیعی برمی‌گردانند.

کلمات کلیدی: ونیر، کامپوزیت، ترمیم، تکنیک غیر مستقیم، زیبایی شناسی

مقدمه ترمیم دندان‌های قدامی

بازگرداندن زیبایی از دست رفته‌ی دندان‌های طبیعی بیمار در کنار بهبود کارکرد و جنبه‌ی حفاظتی آن از جمله موضوعات مهم دندانپزشکی امروزی است. رنگ، شکل و ساختار نامناسب و موقعیت ناهنجار دندان های قدامی ممکن است منجر به مشکلات مهمی، مرتبط با حس زیبایی، در روان بیمار شود. برای حل چنین مشکلاتی، روشی که اغلب ترجیح داده می‌شود، پوشاندن دندان ها با روکش‌های دندانی است. با این حال، بنا به مقاله‌ی «ونیرهای کامپوزیت مستقیم: سه گزارش موردی» نوشته‌ی کورکوت و همکاران، آماده سازی بیش از حد دندان‌ها و آسیب به بافت های اطراف مانند لثه، از معایب روکش‌ها هستند. از این رو در سال های اخیر ترمیم لمینت ونیر به عنوان یک گزینه درمانی زیباتر و با تخریب کمتر در دندانپزشکی مورد توجه قرار گرفته است.

در حال حاضر دو نوع روکش روی فریم‌ورکهای آلیاژی استفاده می‌شود:

• روکش سرامیکی
• روکش کامپوزیتی

ونیرینگ سرامیکی یک فناوری جا افتاده است و بیش از 50 سال است که در پروتزهای ثابت دندان برای نواحی قدامی و خلفی دهان با میزان موفقیت بسیار مطلوب استفاده می‌شود. روکش‌های سرامیکی با زیست سازگاری بالا، ثبات رنگ بالا و پایداری سایشی بالا مشخص می‌شوند. با این حال، ترمیم‌های روکش سرامیکی دارای ویژگی‌های نامطلوب متعددی هستند، از جمله اینکه ساخت آنها زمان‌بر بوده و از نظر فنی نیاز به تجهیزات ویژه داشته و به گفته‌ی آر.ئی اگلی در مقاله‌ی «تاثیر فرسودگی آزمایشگاهی بر خواص مکانیکی و نوری کامپوزیت‌های روکش» بر روی ساختار دندان طبیعی مقابل اثر سایندگی دارند.

افزایش استفاده از روکش کامپوزیتی غیر مستقیم به دلیل بهبود خواص مواد کامپوزیت در سال های اخیر است. این کامپوزیت‌های جدید دارای درصدی حجمی از فیلرهای سرامیکی معدنی در حد تقریباً 66 درصد هستند که منجر به بهبود خواص مکانیکی از جمله استحکام خمشی بین 120 تا 160 مگاپاسکال و مدول الاستیک 8.5-12 گیگا پاسکال می‌شود. باز هم به یافته‌ی آر.ئی اگلی بیشتر کامپوزیت های روکشی همراه با فرآیند پس از کیورینگ استفاده می‌شوند که این کار منجر به استحکام خمشی برتر در مقایسه با روکش سرامیکی، حداقل انقباض پلیمریزاسیون و سرعت فرسایش قابل مقایسه با مینای دندان می‌شود.

هدف از این مطالعه ارائه روش ترمیمی غیرمستقیم با کامپوزیت ونیرهای زیبا به منظور بازیابی آناتومی دندانی دندان‌های قدامی است.

مواد و روش کار برای استفاده از تکنیک کامپوزیت غیر مستقیم

در این آزمایش یک زن 40 ساله با روکش‌های قدیمی تغییر رنگ داده و شکسته روی دندان‌های قدامی خود انتخاب شد (شکل 1). این زن سلامت عمومی خوبی داشت، به داروها حساسیت نداشت، سیگار نمی‌کشید و درد مفصل گیجگاهی فکی هم نداشت. بهداشت دهان و دندان و شرایط پریودنتال او بهینه نبود، بنابراین بیمار برای طی یک مرحله بهداشتی قبل از درمان ترمیمی به پریودنتیست ارجاع شد و به او آموزش داده شد که بعد از درمان، بهداشت دهان و دندان خود را حفظ کند. پس از رعایت نکات بهداشتی، تصمیم بر آن شد که دندان های قدامی بالا با کامپوزیت میکرو هیبریدی غیرمستقیم ترمیم شوند.

شکل 1 – مورد قبل از عمل

پس از معاینه بالینی، قالب‌گیری از قوس‌های فک بالا و فک پایین با آلژینات انجام شد تا از آن برای تهیه قالب‌های اولیه برای ساخت 6 روکش موقت در رزین اکریلیک استفاده شود. سپس، شش دندان قدامی بالا با برداشتن 0.5-0.75 میلی‌متر از مینا (با استفاده از فرز پخ متوسط) با آماده‌سازی شانه پروگزیموانسیزال آماده شدند. علاوه بر این، قالب‌گیری قوس دندان‌های آماده شده (شکل 2) با استفاده از مواد قالب‌گیری پلی وینیل سیلوکسان (ساختAquasil Easy Mix Putty, Aquasil Ultra XLV, DENTSPLY Caulk, Milford, USA) انجام شد. برای رکوردینگ علاوه بر آماده‌سازی از 2 اندازه مختلف رترکشن کورد استفاده شد: سایز “00” (عمیق تر در شیار لثه) و سایز “1” (سطحی‌تر). نخ اول با سولفات آهن در غلظت 25 درصد و نخ دوم با کلرید آلومینیوم در غلظت 20 درصد مرطوب شد.

شکل 2 – آماده سازی دندان قبل از قالب‌گیری نهایی

قالب با استفاده از دای استون تهیه شد. یک کامپوزیت میکرو هیبرید (Estelite Sigma Quick, Tokuyama Dental Corporation, 38–9, Taitou 1-chome, Taitou-kuu, Tokyo, Japan) شِید A2 و برای گردن A3 و مینا WE اعمال شد. فینیشینگ و پولیشینگ روکش‌ها با دیسک پولیش و پرداخت کامپوزیت تری ام انجام شد. اگرچه ونیرهای غیر مستقیم مزیت قابل توجهی نسبت به ونیرهای کامپوزیت مستقیم وجود دارد، اما روکش‌های غیرمستقیم ساخته شده از کامپوزیت فرآوری شده دارای استحکام باند محدودی هستند زیرا پتانسیل کاهش یافته‌ای برای تشکیل پیوند شیمیایی با محیط باندینگ دارند. بنابراین، به منظور حفظ میکرومکانیکی اضافی، روکش آماده را از مدل دای استون جدا کرده و به محفظه سایشی هوا منتقل می‌کنیم تا سطح داخلی روکش را اچ کنیم.

دندان‌ها با یک رابردم (Dental Dam, HYGIENIC, 6” × 6”, 152×152 mm, Coltène/Whaledent Inc., 235 Ascot Parkway, Cuyahoga Falls, OH 44223/USA) ایزوله شدند که این کار برای خشک نگه داشتن محیط عمل مفید است. رابردم روی هر دندان با سیم ثابت شد.

پس از اچینگ با استفاده از ژل اسید فسفریک 35 درصد با بنزالکونیوم کلراید به مدت 20 ثانیه روی سطح دندان، دندان‌ها با اسپری آب هوا (تکنیک مرطوب) شسته شدند و لایه نازکی از چسب (Tokuyama Bond Force, Tokuyama Dental Corporation, 38–9, Taitou 1-chome, Taitou-kuu, Tokyo, Japan) روی سطح دندان آماده شده افزوده شده و لایت کیور شد. سپس کامپوزیت لوتینگ [Enacem UD4, MICERIUM S.p.A. Via Marconi 83 -16030-Avegno (GE) Italy] را روی سطح داخلی روکش و دندان آماده شده افزودیم و رزین کامپوزیت اضافی را با یک برس (آغشته به ماده باندینگ قبل از کیورینگ) جدا کردیم. (شکل 3). روکش‌های دیگر نیز به همین روش قرار داده شدند. انسداد استاتیک و دینامیک بررسی شد و پولیشینگ نهایی سطح ترمیم با لاستیک سیلیکونی انجام شد. مورد بعد از یک سال مورد کنترل قرار گرفت (شکل 4​، 5).

شکل 3 – روکش بعد از سمنت

شکل 4 – کنترل مورد پس از 1 سال

شکل 5 – کنترل مورد پس از 1 سال

بحث و نتایج ترمیم دندانهای قدامی با تکنیک کامپوزیت غیرمستقیم

به گفته‌ی دی. دیچی و آ. دویگوس در مقاله‌ی «روکش‌های کامپوزیتی پیش ساخته»، در حالی که اختراع روکش دندان های قدامی توسط دکتر پینکوس در سال 1937 ثبت شده است، در اواسط دهه هفتاد با استفاده از سه رویکرد مختلف محبوبیت بیشتری پیدا کرد:

• باندینگ مستقیم با استفاده از کامپوزیت‌های رزین
• روکش‌های کامپوزیت پیش ساخته
• روکش های غیرمستقیم سفارشی

مزایای استفاده از تکنیک‌های غیر مستقیم در مقایسه با تکنیک‌های مستقیم به شرح زیر است:

• زیبایی بیشتر
• مقاومت سایشی کافی
• زیست سازگاری با بافت‌های نرم
• ثبات ابعاد و رنگ در طول زمان
• پیوند قوی بین دو رابط چسبناک (عامل لوتینگ/مینای اچ شده و عامل لوتینگ/پرسلن اچ شده یا کامپوزیت رزین پس از پلیمریزاسیون).

به لطف عادات بهبود یافته‌ی بهداشت دهان و دندان و اطمینان بیشتر به زیبایی مواد جدید، نشانه‌های ترمیم چسبی غیرمستقیم دندان‌های قدامی پوشش بیشتری برای بیماران فراهم کرده است. به طور کلی، با توجه به یافته‌های آ. شتی و همکاران در مقاله‌ی «میزان بقای ترمیم لمینت پُرسلن بر اساس طرح‌های مختلف آماده‌سازی انسیزال»موقعیت های بالینی زیر نشانه‌هایی برای ترمیم غیر مستقیم قدامی در نظر گرفته می‌شوند:

• هیپوپلازی مینا، خطوط، لکه‌ها و شیارهای روی دندان و غیره
• ساییدگی مینا
• آملوژنز توارثی ناقص ناشی از هورمونها یا تتراسایکلین ها
• تغییرات کروماتیک یا دیستروفیک ناشی از فلوئوروزیس
• ترمیم‌های سطحی متعدد که از نظر زیبایی شناختی رضایت بخش نبوده‌اند
• ناهنجاری های حجمی (میکرودِن‌ها)
• دیاستم
• عیوب تراز

افزایش استفاده از روکش با کامپوزیت‌های غیر مستقیم به دلیل بهبود خواص مواد کامپوزیت در سالیان اخیر است. خواص مکانیکی و فیزیکی رزین‌های کامپوزیت روکش بر اساس ترکیب شیمیایی آنها است: ماتریس رزین، نوع ذرات فیلر، اندازه فیلر، درصد (حجمی) فیلر و پیوند فیلر-ماتریس (عامل سیلان کوپلینگ). دما، شرایط محیطی و شدت نور واحد پلیمریزاسیون همگی از عوامل مهم هستند. علاوه بر این، قرار گرفتن در معرض نور طولانی‌تر و پس‌کورینگ با استفاده از حرارت، خواص مواد رزین کامپوزیت مصنوعی را در مطالعات آزمایشگاهی بهبود می‌بخشد. طی تحقیقات بی. استاوارچیک و همکاران مندرج در مقاله‌ی «تاثیر فرسودگی در شرایط آزمایشگاهی بر خواص مکانیکی و نوری رزین‌های کامپوزیت روکش غیر مستقیم» مشخص شده است که احتمال عدم موفقیت ترمیم‌های کامپوزیت روکش شده با رزین تفاوت معنی‌داری با ترمیم‌های فلز سرامیک ندارد.

ترکیب سازنده‌ی این سیستم‌های کامپوزیت روکش غیرمستقیم شبیه به کامپوزیت‌های مستقیم است و در روش پلیمریزاسیون اضافی باهم تفاوت دارند. کامپوزیت روکش در لایه‌های نازک لایه‌بندی می‌شود و سپس هر لایه با دستگاه‌های مخصوص با استفاده از پلیمریزاسیون سبک و همچنین کیور حرارتی، هر دو در ترکیب با فشار/خلاء و یا جو نیتروژن، کیور می‌شوند. مشخص شده این ترمیم‌ها هم دوام و هم زیبایی دارند، از ساختار و زیبایی دندان محافظت می‌کنند و عملکرد دندانها را طبق پیش‌بینی دوباره برقرار می‌کنند. نتایج بسیار مطلوبی حاصل شد و بیمار راضی بود.

نتیجه‌گیری

تقاضا برای درمان دندان‌های غیر زیبا به طور پیوسته در حال افزایش است. بر این اساس، چندین گزینه درمانی برای بازگرداندن ظاهر زیبایی دندان‌ها مانند ونیر کراون کامل و باندینگ با کامپوزیت‌ها پیشنهاد شده است. در حالی که ونیر کراون کامل بسیار تهاجمی هستند و ممکن است اثر نامطلوبی بر پالپ یا بافت پریودنتال داشته باشند، از طرف دیگر باندینگ با کامپوزیت‌ها، حتی اگر کمتر تهاجمی باشد، همچنان مستعد تغییر رنگ، سایش و شکستگی‌های حاشیه دندان است. گزارش شده است که روکش‌های لمینت جایگزین برتری برای باندینگ مستقیم رزین کامپوزیت برای اصلاح زیبایی دندان‌ها هستند. به یافته‌ی آر. آچودو آسنسیو و همکارانش که در مقاله‌ی «استفاده از ونیرهای کامپوزیت غیرمستقیم برای توانبخشی بیماران مبتلا به فرسایش دندان» درج شده، این ترمیم‌ها درمان موفقی هستند که ساختار دندان را حفظ کرده و در عین حال نتایج زیبایی شناختی عالی و مورد پذیرش بیمار را ارائه می‌دهند.

روکش‌های غیرمستقیم طی چند دهه گذشته بشدت بهبود یافته و اصلاح شده‌اند و اکنون به یک روش ترمیمی قابل پیش‌بینی از نظر طول عمر، پاسخ پریودنتال و رضایت بیمار تبدیل شده‌اند. این ترمیم های روکش یک جایگزین کمتر تهاجمی معتبر در برابر ونیر کراون کامل ارائه می‌کنند زیرا نیازی به آماده‌سازی تهاجمی دندان ندارند و در نتیجه، ساختار دندان را حفظ می‌کنند.

منابع:

1. بی. کورکوت، اف. یانیکوغلو، ام. گوندای. ونیرهای کامپوزیت مستقیم: سه گزارش موردی. JODDD. 2013؛ 7 (2): 105-111.

2. آر.ئی. اگلی، تاثیر فرسودگی آزمایشگاهی بر خواص مکانیکی و نوری کامپوزیت‌های روکش. دانشگاه زوریخ، دانشکده پزشکی؛ 2010.

3. بی. استاوارچیک، آر. اگلی، روس مالگورزاتا، موتلو اوجان، همرله، «تاثیر فرسودگی در شرایط آزمایشگاهی بر خواص مکانیکی و نوری رزین‌های کامپوزیت روکش غیر مستقیم»، مجله دندانپزشکی پروتز. 2011؛ 106 (6): 387-398.

4. دی. دیچی، آ. دویگوس، «روکش‌های کامپوزیتی پیش ساخته: بررسی تاریخی، استفاده‌های شاخص و بالینی. Eur J Eshet Dent. تابستان 2011؛ 6 (2): 178-87.

5. آ. شتی، آ. کایوار، ان. شوباشینی، پی. آشوینی، دی.ان. نوین، ام.اس. آدارشا، ام. شتی، ان. مینا، «میزان بقای ترمیم لمینت پُرسلن بر اساس طرح‌های مختلف آماده‌سازی انسیزال: یک تحلیل». J Conserv Dent. 2011 ژانویه-مارس؛ 14 (1): 10-15.

6. آر. آچودو آسنسیو، جی.ام. سوارز-فیتو، سی. سوارز توئرو، ال. خانه، ام. رویگ، «استفاده از ونیرهای کامپوزیت غیرمستقیم برای توانبخشی بیماران مبتلا به فرسایش دندان: گزارش موردی». Eur J Eshet Dent. 2013 پاییز؛ 8 (3): 414-31.