اختلالات اسکلتی-عضلانی مرتبط با کار در میان دندانپزشکان ایرانی

اختلالات اسکلتی-عضلانی از مهمترین مشکلات شغلی سراسر جهان محسوب میشوند. وضعیت نامناسب بدن در حین کار، استعداد ژنتیکی، افزایش سن و فشار روانی از عوامل موثر در افزایش این اختلالات هستند.

موارد اختلالات اسکلتی-عضلانی شامل آسیبهای عضلانی، مفصلی، غضروفی، رباطی، و صدمات ستون فقرات و سیستم عصبی می‌شوند. این مشکلات به ویژه در کشورهای در حال توسعه نمود بیشتری از کشورهای توسعه یافته دارند. موسسه ملی ایمنی و بهداشت شغلی (NIOSH) آمریکا  اختلالات اسکلتی-عضلانی را به عنوان دومین بیماری شایع ناشی از کار، رتبه‌بندی کرده است.

طبق بیانیه‌ی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، اختلالات اسکلتی-عضلانی زمانی مرتبط با کار و ناشی از کار تلقی خواهند شد که فعالیتها و شرایط کاری به شکل قابل ملاحظه‌ای آنها را تحریک و تشدید سازد.افزایش اعتراض به شرایط سخت کاری منجر به پیامدهای منفی اجتماعی، مالی و سیاسی خواهد شد.

بر اساس گزارش اخیر اداره‌ی سرشماری آیالات متحده آمریکا ، 40 درصد از غرامات اختلالات اسکلتی-عضلانی مربوط به آسیبهای ناشی از مشکلات کاریست . و هر سال منجر به پرداخت حدود 45 تا 50 میلیون دلار به فرد شاکی است.

طی تحقیقات جداگانه‌ای که در سال 1995 و 2008 به انجام رسید ، تقریباً 48 درصد از تمام بیماریها ، اختلالات اسکلتی-عضلانی مرتبط با کار بوده‌اند. بر اساس مطالعات در ایالات متحده آمریکا، 65 درصد از کل بیماریهای جدید محیط کار ناشی از اختلالات اسکلتی-عضلانی مرتبط با کارمی باشد.

شیوع و بروز این اختلالات اسکلتی-عضلانی در کشورهای در حال توسعه از این مقدار هم بالاتر است. بر مبنای گزارشی که مرکز بهداشت کار وزارت بهداشت ایران منتشر کرده ، حدود 36 درصد از شاغلین کشور در حین کار وضعیت نامناسب بدنی دارند.

تمرکز این مقاله اختلالات اسکلتی-عضلانی مرتبط با کار در میان دندانپزشکان ایرانی است. دندانپزشکان بدلیل ماهیت شغلشان مستعد ابتلا به اختلالات اسکلتی-عضلانی هستند. به دلیل نیاز به توجه و تمرکز بالا و قرار گرفتن طولانی مدت در یک وضعیت خاص.

علت اصلی به وجود آمدن این اختلال

از آنجایی که تمرکز کاری دندانپزشکان در ناحیه محدود (دهان بیمار) است آنها اغلب مجبور به اتخاذ وضعیت نامناسب و نامتقارن بدنی بوده و بدنشان مدت طولانی در حالت ساکن باقی می‌ماند. وقی سر خم ، بازوها با فاصله از بدن و چرخش مداوم و تکرار این حالات اختلالات این حرفه را تشدید کرده و منجر به فشار بیش از حد بر عضلات و مفاصل بویژه عضلات و مفاصل گردن، شانه‌ها، پشت و کمر می‌شود.

تمام اینها در نهاتی باعث کاهش راندمان کاری و از کار افتادگی زودرس فرد می‌شود. از آنجا که فواصل زمانی استراحت بین زمانهای کاری در حرفه دندانپزشکی کوتاه  و فعالیتهای مورد نیاز و زمان مصرفی روی هر بیمار متفاوت ، ممکن است فعالیتی عضلانی در یک موقعیت خاص گاه تا چند ساعت هم ادامه یابد.

این ویژگی حرفه دندانپزشکی منجر به بروز درد، اسپاسم، سفتی مفاصل، لرز و اختلال در زندگی روزمره و ترک شغل در دراز مدت خواهد شد.

مطالعات متعدد حاکی از این است که شیوع و بروز آسیب‌های اسکلتی-عضلانی در اعضای مختلف بدن دندانپزشکان نسبت به سایر حرفه‌ها بیشتر است. در مطالعات مختلفی که در این زمینه ، در نقاط مختلف جهان جم آوری کردند ، مشخص شد نواحی اصلی این آسیبها در بدن دندانپزشکان در 63 تا 93 درصد موارد کمر، گردن، شانه و دست‌ها است.

در مطالعات متا آنالیز، داده‌های اسناد تفحصی که هدف مشترکی دارد جمع‌آوری و متا آنالیز می‌شوند تا برآوردی قابل استناد از شرایط حاصل گردد. بررسی سیستماتیک کلیه اسناد و ترکیب آنها به روش متا آنالیز می‌تواند نمای کلی قابل استنادی از شیوع اختلالات اسکلتی-عضلانی در نواحی مختلف بدن در دندانپزشکان ایرانی در اختیار ما گذارد. در تحقیق حاضر هدف بررسی و تعیین میزان شیوع اختلالات اسکلتی-عضلانی مرتبط با کار در نواحی مختلف بدن دندانپزشکان ایرانی بوده است.

توضیحاتی در مورد روش تحقیق در مورد اختلالات اسکلتی-عضلانی مرتبط با کار در میان دندانپزشکان ایرانی

این مطالعه اولین مطالعه‌ی مروری و متا آنالیز سیستماتیک با هدف تخمین میزان شیوع اختلالات اسکلتی-عضلانی در اندامهای مختلف بدن در میان دندانپزشکان ایرانی بوده است. این مطالعه متا آنالیز بر اساس دستورالعمل مربوط به آیتمهای ترجیحی گزارش‌دهی در مطالعات مروری  و متا آنالیز سیستماتیک یا به طور خلاصه پریسما (PRISMA) انجام گرفت.

به جهت جلوگیری از سوگیری و تمایلات فردی کلیه‌ی مراحل مطالعه شامل جستجو، انتخاب مطالب جهت مطالعه، ارزیابی کیفی مقالات و استخراج داده‌ها به صورت مجزا و مستقل توسط دو محقق به شکل جداگانه صورت پذیرفت و فرد سومی هم در صورت وجود اختلاف در نظر دو فرد نخست کلیه موارد مورد اختلاف را مورد بررسی مجدد قرار داد.

منابع تحقیقاتی

پژوهش حاضر با استناد به کلیه مقالات منتشره در مجلات داخلی و بین‌المللی، پایان نامه‌ها و سایتهای مرجع میباشد. بررسی بر مبنای مقالات فارسی و انگلیسی موجود در پایگاههای اطلاعاتی داخل ایران نظیر اس.آی.دی، مگ ایران، ایران داک، ایران مدکس و مدلیب، و پایگاه‌ داده‌های بین‌المللی نظیر مدلاین، وب اف ساینس، اسکوپوس، پاب مد، ساینس-دایرکت، کوکران، امبیس، اسپرینگر، کتابخانه آنلاین ویلی، ابسکو، سی.ای.بی.ام، سی.آی.ان.ای.اچ.ال و موتور جستجوی گوگل اسکولار انجام گرفت.

آموزش جستوجو در منابع تحقیقاتی

جستجوی مقالات با کمک کلمات کلیدی «اسکلتی-عضلانی»، «اختلال»، «شیوع»، «بروز»، «اپیدمیولوژی»، «نشانه بیماری»، «بیماری»، «ناراحتی»، «شکایت»، «اختلال تروما»، «آسیبهای شغلی یا محل کار»، «آسیبهای اسکلتی-عضلانی»، «دندانپزشک» در هر دو حالت فارسی و معادل انگلیسی آنها به انجام رسید.

در جستجوی پایگاه‌های  خارجی از تمام ترکیبهای بولین کلمات کلیدی استفاده از عملگرهای AND, OR, NOT استفاده می کنید. بعلاوه جستجویی دستی هم برای  مقالات بیشتر از طریق ارزیابی فهرست مرجع مقالات شناسایی  هم به انجام برسانید. 

نکته حائز اهمیت در جستجوی پایگاه‌های اطلاعاتی ، استفاده از روش «جستجوی فوق حساس» (Highly Sensitive Searching) که هم محقق و هم متخصص جستجوی پایگاه‌های اطلاعاتی آن را به انجام رساندند. پس از پایان جستجو، عناوین مقالات گردآوری و برای پیداکردن مقالات تکراری وارد نرم‌افزار EndNoteTM شدند.

در مرحله‌ی بعد پس از تعیین ارزیابی‌های مرتبط، مقالات منتخب توسط محققان، با استفاده از چک لیست استراب (STROBE) (تقویت گزارش‌دهی مطالعات مشاهده‌ای در اپیدمیولوژی) مورد ارزیابی قرار گرفتند. این چک لیست شامل 22 امتیاز بوده و روش شناسی مورد استفاده را از جنبه‌های مختلف ارزیابی می‌کند.

محققان تحقیق حاضر روش ساده‌ای را برای امتیازدهی اتخاذ کردند: به هریک از پرسشهای چک لیست نمره صفر تا دو دادند و به این ترتیب بالاترین امتیاز 44 و کمترین صفر است. مقالات به سه دسته‌ی کیفیت پایین (امتیاز 0 تا 15)، کیفیت متوسط (امتیاز 16 تا 30) و کیفیت بالا (امتیاز 31 تا 44) دسته‌بندی شدند. آن دسته از مقالاتی که کیفیت متوسط و بالا داشتند (امتیاز 16 تا 44) وارد مرحله‌ی متا آنالیز شدند.

همچنین بخوانید :‌ آلرژی و حساسیت به دستکش لاتکس را چگونه درمان کنیم؟

استخراج داده‌ها

در ابتدا چک لیستی با توجه به اهداف و همینطور مطالعه‌ی دیگر مراجع در دسترس فراهم شد. چک لیستی که مطرح شد شامل آیتمهایی چون مولفان، سال، شهر، اندازه نمونه، پرسشنامه ارزیابی و شیوع اختلالات اسکلتی-عضلانی در نواحی مختلف بدن بود. تمام اطلاعاتی که گفته شد ، توسط دو محقق ، به صورت مستقل استخراج شد  و نام نویسنده مقاله، موسسه، و نشریه محل انتشار مقاله به تحقیق الصاق شدند. در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر، داده‌های خام از طریق ایمیل/فکس/تلفن با نویسندگان مقالات دریافت شدند.

تحلیل آماری

در هر مطالعه، پس از در نظر گرفتن میزان شیوع اختلالات اسکلتی-عضلانی در نواحی مختلف بدن دندانپزشکان ایرانی به عنوان احتمال توزیع دو جمله‌ای، واریانس آن توسط توزیع دو جملهای مورد محاسبه قرار گرفت و برای ارزیابی ناهمگونی مطالعات از آزمون کوکران (Q) و شاخص I2 استفاده شد. با توجه به ناهمگونی مطالعات از مدل اثرات تصادفی استفاده شد تا ترکیبی از نتایج مطالعات در کنار هم حاصل شود.

در این مطالعه ناهمگونی 70.1 درصد بود که متوسط محسوب می‌شود .(َشاخص I2 کمتر از 25 درصد ناهمگونی کم، بین 25 درصد و 75 درصد ناهمگونی متوسط و 75 درصد و بالاتر ناهمگونی شدید تلقی می‌شود). تجزیه و تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Comprehensive Meta-analysis ver. 2 انجام شد و سطح معناداری زیر 0.05 در نظر گرفته شد.

نتایج بررسی اختلالات اسکلتی-عضلانی مرتبط با کار در میان دندانپزشکان ایرانی

طی تحقیق در مورد محل شیوع اختلالات اسکلتی در دندانپزشکان ایرانی مشخص شد در  33.2 درصد دندانپزشکان ایرانی اختلالات اسکلتی در شانه مشاهده می‌شود. این درصدها در مورد قفسه سینه 37.3 درصد، در مورد گردن 51.9 درصد و در مورد دست و مچ 33.7 درصد می‌باشد.

نتایج مطالعات مشابه در کشورهای دیگر شمال فنلاند، کانادا، استرالیا، ایالات متحده آمریکا و دانمارک به طور میانگین 59 درصد در ناحیه کمر، 62 درصد در ناحیه گردن، 60 درصد در ناحیه شانه و 40 درصد درد در ناحیه مچ دست را نشان می‌داد که با مطالعه‌ی حاضر مطابقت دارد که نشان می‌دهد این دردها مربوط به منطقه زندگی نیست و از ماهیت این شغل ناشی می‌شود.

شیوع دردها در ناحیه پشت، مچ دست، کمر و شانه در زنان بیش از آقایان گزارش می شود است که با مطالعات کشورهای دیگر مطابقت دارد. مشکلات گردن در میان مردان بیشتر گزارش میشود که این با مطالعات خارجی مطابقت ندارد. در این میان تفاوتهای مذهبی، فرهنگی و رفتاری زنان ایرانی با کشورهای دیگر را می‌توان دلیل این اختلاف دانست.

دلایل متعدد این اختلالات

نشستن طولانی مدت، سر خمیده رو به جلو برای مدتی طولانی ، تکرار حرکاتی که منجر به عدم تعادل نامتقارن در عضلات و توزیع نیروها شود ؛ عدم تعادل بین عضلاتی که شانه و بالاتنه را ثابت نگه میدارد و عضلاتی که این بخش را  حرکت میدهد و باعث آسیب  به  اعصاب در این ناحیه می‌شوند، درد عضلانی، اختلالات دژنراتیو و فتق دیسک را میتوان از جمله عواملی دانست که ، باعث بروز اختلالات اسکلتی-عضلانی در ناحیه گردن دندانپزشکان می‌شوند.

عدم ترشح کافی مایع سینوویال در نتیجه بی تحرکی ئ افزایش فشار روی دیکس بین مهره‌ای و القای نقاط ماشه‌ای ناشی از هیپوکسی عضلانی مهمترین دلایل درد گردن بعنوان شایع‌ترین اختلال اسکلتی-عضلانی دندانپزشکان هستند.

بر اساس این مطالعات، درد در عضله ذوزنقه دست غالب، به دلیل فعالیت الکتریکی بالای عضلات ذوزنقه در حین حفظ وضعیت بدن جهت پرکردن پوسیدگی دندان شایع‌تر ، و در ضمن بروز آن در زنان دندانپزشک بیشتر از مردان دندانپزشک گزارش میشود که این مورد بین دندانپزشکان ایرانی و خارجی مشترک است.

بنا به تحقیقاتی که با عنوان «جنبه‌های بیومکانیکی وضعیت گردن در زمان فعالیتهای دندانپزشکی» در دانمارک صورت گرفته مشخص شده افزایش دانش و اطلاعات در مورد آناتومی گردن بر درک چگونگی تحت فشار قرار دادن بافتهای مختلف تاثیر داشته و استفاده از آن اطلاعات در کاهش فشار گردن کمک می‌کند.

درد پایین کمر به عنوان دومین اختلال شایع اسکلتی در دندانپزشکان ایرانی می‌تواند ناشی از ایسکمی عضلات منقبض ، ضعف عضلات ثابت کننده کمر، زاویه نور نامناسب، وضعیت نامناسب آرنج و شانه‌ها، چرخش بیش از حد بالا تنه و حفظ طولانی مدت این وضعیت‌های بدن در حین کار و انقباض عضلات خارج از مرکز در بلند مدت باشد. شیوع این اختلال در دندانپزشکان کشورهای دیگر تقریباً بیش از دندانپزشکان ایرانی است.

سومین اختلال شایع

بر اساس این  متا آنالیز، درد دست و مچ دست سومین اختلال شایع گزارشی است. دورسی فلکشن (خم کردن) بیش از حد مچ دست می‌تواند یکی از دلایل اصلی سندرم تونل کارپال در دندانپزشکان باشد.

روش کار (ارگونومی نامناسب اندام فوقانی)، تجهیزات و اکستنشن عضلات ساعد ( خم شدگی بیش از حد عضلات ساعد) می‌توانند عوامل موثری در افزایش شیوع این مشکل باشند. طبق بررسی مقالات مختلف مشخص شد شیوع این اختلال در دندانپزشکان کشورهای دیگر تقریباً مشابه دندانپزشکان ایرانی است.

بیماری دکوروین، بیماری تنوسینوویت، سندرم گویون و سندرم رینو از دیگر اختلالات اسکلتی شایع در میان دندانپزشکان هستند و رعایت نکردن اصول ارگونومی این مشکلات را به همراه خواهد داشت. همچنین میزان شکایت از درد مچ دست در زنان تقریباً دو برابر مردان بوده است و سندرم تونل کارپال هم در زنان سه برابر مردان بوده است.

درد مچ دست می‌تواند یکی از عوامل هشدار دهنده‌ی بروز این سندرم باشد. شیوع این اختلال در دندانپزشکان کشورهای دیگر تقریباً مشابه دندانپزشکان ایرانی است.

چهارمین اختلال شایع

کمردرد چهارمین اختلال شایع در دندانپزشکان ایرانی محسوب می‌شود و می‌تواند ناشی از فتق (بیرون زدگی) دیسک، درد پشت، درد داخلی کمر یا سیاتیک باشد.

پجمین اختلال شایع

درد شانه پنجمین اختلال شایع در میان دندانپزشکان ایرانی است که در واقع درد بازگشتی از ناحیه گردن بوده و با عدم استراحت در حین کار، فعالیت تکراری و انقباض مداوم عضلات در ارتباط است. شیوع این اختلال در دندانپزشکان خارجی نسبتاً بالاتر از دندانپزشکان ایرانی (33.2 درصد در برابر 53 درصد در استرالیا و هلند) است.

ششمین اختلال شایع

بر اساس مطالعات ، زانو درد ششمین اختلال شایع در میان دندانپزشکان ایرانی است و می‌تواند به دلیل عدم رعایت ارگونومی در حین کار، پذیرش تعداد زیاد بیمار، فعالیتهای تکراری و عدم توجه به درد این قسمت و طبیعی دانستن این درد در حین کار باشد. شیوع این اختلال در استرالیا 19 درصد اعلام میشود ، که تقریباً مشابه میزان شیوع آن در میان دندانپزشکان ایرانی ( 17.6 درصد) است.

وضعیت ران نسبت به زانو، خم شدن بالا تنه روی ران و تحمل بار زیاد بدن روی عضله ایلیوپسواس در بلند مدت می‌توانند از دلایل شیوع اختلالات اسکلتی در رانهای دندانپزشکان ایرانی باشد. شیوع این مشکل در استرالیا 13 درصد است که تقریباً با نتایج این مطالعه مطابقت دارد.

کمترین شیوع اختلال

کمترین شیوع اختلال در متا آنالیز کنونی مربوط به درد پا بود. همچنین بر اساس مطالعات  نرمش نکردن، عدم تحرک، حفظ وضعیت و در عین حال تلاش برای دستیابی به تجهیزات دندانپزشکی باعث افزایش بار روی ساق پا می‌شود و ممکن است از عوامل بروز این اختلال باشند.

شیوع کم این اختلال در میان دندانپزشکان می‌تواند به دلیل پشتی صندلی دندانپزشکی و وضعیت استاندارد آن باشد. در کشور ایالات متحده آمریکا این اختلال 6 درصد است که کمتر از گزارش حاضر (10.5 درصد) است.

برنامه‌هایی شمال آموزش عملی مانورهای ویژه دندانپزشکان حین کار بر اساس مبانی ارگونومی صحیح و ایجاد عادات رفتاری صحیح می‌توانند اختلالات اسکلتی-عضلانی را کاهش دهند. تفاوتهایی که در میزان شیوع اختلالات اسکلتی-عضلانی در کشورهای خارجی با مطالعه حاضر مشاهده می‌شود می‌تواند ناشی از امکانات سخت افزاری، سیاست گذاری دانشگاه و دسترسی به امکانات مطلوب‌تر و همچنین گوشزد کردن اهمیت سلامت دهان و دندان به مردم و مراجعه منظم به دندانپزشک در طول سال باشد.

بدترین حالت در کدام قسمت از کارکردن برروی بیمار است؟

بدترین حالت بدن دندانپزشک زمان کار روی فک پایین بیمار است. بر اساس تحقیقات انجام شده، به منظور کاهش فشار کاری و تسریع در روند دندانپزشکی، دندانپزشکی دو نفره یا حالت چهار دستی به عنوان مطلوب‌ترین روش ارگونومی در جهت کاهش اختلالات اسکلتی-عضلانی به حساب می‌آید.

فراهم کردن امکان تحرک بیشتر با فاصله انداختن بین یونیتها، موقعیت قفسه سینه برای کاهش انحراف خط دید دندانپزشک نسبت به مکان عمل انجامی روی دهان و دندان، موقعیت یونیت پشت بیمار جهت امکان چرخش اضافی برای دسترسی به ابزار و موقعیت یونیت کناری به شکلی که دندانپزشک بتواند بخوبی نگاه خود را از عمل و ناحیه درمان به سمت ابزار تغییر دهد و پس از برداشتن ابزار دوباره چشمانش به سمت محل عمل بگرداند همه از مواردی هستند که رعایتشان باعث کاهش اختلالات اسکلتی-عضلانی در دندانپزشک خواهد شد.

در مطالعات مختلف مشخص شد نشستن به شکل سنتی و نشستن با فوکوس بسته از دید ارگونومیکی می‌توانند حالتهای نشستن مطلوب دندانپزشکان باشند.

توصیه‌هایی برای کاهش اختلالات اسکلتی-عضلانی در دندانپزشکان

1. هنگام کار روی فک پایین: بیمار کاملاً به پشت بخوابد؛ به شکلی که بدن بیمار به صورت افقی قرار گیرد.
2. هنگام کار روی فک بالا: بیمار تقریبا به پشت بخوابد.
3. مچ دست در زمان کار بیش از 15 درجه انحراف نداشته باشد.
4. استفاده از ذره‌بین برای کاهش نیاز به خم شده گردن در حین کار

بطور کلی آموزش ناکافی، طراحی نامناسب وسایل دندانپزشکی و تجهیزات مورد استفاده در حین کار، عدم رعایت مستمر اصول ارگونومی صحیح و استرس موجود در حین کار، همه می‌توانند منجر به اتخاذ وضعیت بدنی نامناسب در حین کار شذده و باعث بروز اختلالات اسکلتی-عضلانی در دندانپزشکان گردند.

ودر نهایت به نقل از تکنودنت : علاوه بر الزامات عمومی تر، به راحتی می توان درک کرد که تجهیزات و به ویژه طراحی صندلی دندانپزشکی نقش اساسی در رسیدن به وضعیت ارگونومیکی صحیح تری در طول ملاقات با دندانپزشک دارد، به ویژه در رابطه با موقعیت صحیح ستون فقرات و آزادی حرکت.

کلام آخر:

با توجه به شیوع بالای اختلالات اسکلتی-عضلانی بویژه درد گردن در میان دندانپزشکان ایرانی، برای پیشگیری از این اختلالات، توصیه می‌شود ارگونومی به عنوان درسی در دوره‌های پیش بالینی گنجانده شود و مبانی آموزش داده شده نیز به طور مستمر از طرف دندانپزشکان رعایت شوند. ضمناً باید دوره‌های بازآموزی مبانی ارگونومی هم برای دندانپزشکان فارغ‌التحصیل به اجرا گذاشته شود.

پیشگیری از درد مزمن در دندانپزشکی ممکن است نیاز به تغییر بنیادین در رابطه با عادات بالینی و از جمله استفاده مناسب از تجهیزات ارگونومیک، وقه‌های مکرر و قائل شدن بریک بین ویزیت از بیماران و انجام نرمشهای کششی منظم داشته باشد.

منابع:

1. ZakerJafari H, Hossein YektaKooshali M, Work-Related Musculoskeletal Disorders in Iranian Dentists: A Systematic Review and Meta-analysis, Safety and Health at Work (2017), doi: 10.1016/j.shaw.2017.06.006.
2. Prevalence of Musculoskeletal Disorders among Dentists in Kerman, Iran; Goli Chamani, Mohammad Reza Zarei, Akram Momenzadeh, Hosein Safizadeh, Maryam Rad and Arezoo Alahyari
3. Prevalence of Musculoskeletal Disorders among Dentists in Iran: A Systematic Review; Narges Sadat Shams-Hosseini, Tahereh Vahdati, Zeinab Mohammadzadeh, Ali Yeganeh, Somayeh Davoodi